↑FAX送信方向　　　　　　　　　　 　　FAX：0261-72-5256　　　　　　　

ジェラートショップ花彩
ご注文FAX用紙

１、ご購入者の情報 (ご注文頂きましたら当店よりご連絡いたします。)
フリガナ 様
お名前 様
ご住所 〒
お電話番号 （TEL）
FAX番号 （FAX）
メールアドレス （E-メール）

２、商品のお届け先（商品の送り先が上記と異なる場合のみご記入ください。）
フリガナ 様
お名前 様
ご住所 〒
お電話番号 （TEL）
メッセージなど （メッセージカードは無料です。）

3、ご購入希望商品（セット商品は名前をお書き下さい。）
セット商品名 セット
ご希望のジェラート（種類と個数）） 個 個
個 個
個 個
個 個
個 個
個 個
個 個
個 個
個 個
個 個
お届け希望日 月　　　　日 合計　　　　　　　　　　　　個
時間指定 指定なし｜午前中｜１２-１４時｜１４-１６時｜１６-１８時｜１８-２０時｜２０-２１時

お支払い方法　（注）ファックス注文時のカード払いはクロネコ＠ペイメントをご利用ください。
○で囲んでください。 郵便振替　　銀行振込　　代金引換　　クロネコ＠ペイメント